Si chiude il 2021, anno particolarmente “strano”, apertosi con il clima plumbeo della pandemia; si accinge ora a chiudersi sotto la spada di Damocle di una nuova chiusura, dopo una felice parentesi in cui speravamo di esserci liberati definitivamente dal problema. Ma le campagne vaccinali e, soprattutto, la decisione quanto mai opportuna di estendere la vaccinazione anche alle fasce di età pediatriche – eliminando così un pericoloso e significativo serbatoio di infezione – speriamo ci portino a una situazione epidemiologica di controllo … e questo ci consentirà – lo speriamo vivamente – di affrontare il nuovo anno recuperando speranze, socialità e fiducia.
La sicurezza sanitaria ci consentirà anche di incontrarci finalmente, in occasione del prossimo Congresso Nazionale della SIAIP che si terrà come sapete a Napoli. Sarà un incontro davvero coinvolgente e non solo perché ci ritroveremo dopo tanto isolamento a confrontarci de visu, ma anche perché questo 24° Congresso sarà cruciale. Si eleggeranno infatti tutte le cariche sociali – Presidente e Direttivo –, e ci auguriamo quindi una grandissima partecipazione sia per sostenere i candidati che si presenteranno che per discutere le linee programmatiche future, lo sviluppo e le prospettive della nostra Società insieme al nostro Presidente, Gian Luigi Marseglia, e al Direttivo tutto.
Sarà, come ormai d’abitudine, un momento di crescita e di aggiornamento irrinunciabile, ma soprattutto sarà una palestra per i nostri giovani ricercatori, un confronto tra esperienza e saggezza dei meno giovani e curiosità ed entusiasmo dei più giovani, in continuità con il programma di coinvolgimento dei giovani soci che ha contraddistinto la linea politica di questi ultimi anni.
E chiudiamo il 2021 con questo ultimo numero della rivista, che tende a far luce su alcuni punti poco discussi in allergo-immunologia e che meritano invece una riflessione, a partire dall’articolo – oggetto di FAD – che fa il punto sulla malattia reumatica con primo nome Annalisa di Coste della Sapienza Università di Roma. Si tratta di una revisione molto coinvolgente che segna le tappe che hanno portato alle diverse revisioni dei criteri diagnostici di Jones. Le problematiche legate alla difficoltà diagnostica sono molto sentite da chi ha visto alcune decadi fa, nei primi anni di attività professionale, molte sequele cardiologiche legate alla malattia reumatica, ma è di grande attualità anche per i più giovani, meno allertati al problema in conseguenza della moderata riduzione della frequenza della malattia reumatica nelle nostre realtà di paesi occidentali. Infatti, il problema diagnostico e terapeutico della malattia reumatica – di grandissima rilevanza nei paesi in via di sviluppo per l’alto rischio di esiti e di disabilità – può costituire anche nei nostri contesti di paesi del primo mondo, un problema non sempre di facile soluzione, soprattutto in diagnosi differenziale con l’artrite reattiva post-streptococcica, sempre più frequente e i cui segni/sintomi sono in gran parte sovrapponibili. Vengono quindi discussi i criteri di Jones nell’ottica di appropriatezza diagnostica per la malattia reumatica e di capacità discriminatoria nei confronti della artrite post-streptococcica. Gli autori concludono che a oggi non abbiamo ancora dati epidemiologici o clinici sufficienti a validare in modo chiaro i criteri di Jones modificati e soprattutto che la stratificazione epidemiologica delle aree in alto, moderato e basso rischio non è completa e lascia molti dubbi interpretativi riguardo alle zone a rischio medio/moderato. Auspicano quindi che ci sia presto una ulteriore revisione che precisi meglio e gradui ulteriormente questa fascia a rischio intermedio, facendo un esempio concreto del nostro Paese che si situerebbe tra le aree a rischio intermedio: “dovremmo definire e trattare la malattia reumatica secondo i protocolli per le zone ad alto rischio, ma la nostra prevalenza è di fatto molto diversa dall’alto rischio e comporta certamente di trattare anche casi che sono perlomeno dubbi”. Peraltro, la stessa artrite reattiva post-streptococcica è una entità ancora in via di collocazione e si può considerare una situazione potenzialmente evolutiva a metà strada tra faringite streptococcica e malattia reumatica. Sappiamo che può evolvere nella malattia reumatica vera e propria, ma ha segni distintivi caratterizzanti. Tuttavia presenta ancora molti punti oscuri, non ultimo il dubbio controverso se la profilassi antibiotica possa arrestare questa progressione e, se del caso, come e per quanto tempo debba essere fatta.
Un altro mito che si è dissolto nel tempo è quello che i carboidrati, gli zuccheri non potessero indurre la produzione di IgE specifiche. E questo ha comportato per molti di noi la difficoltà nel definire il significato clinico dei CCD, cioè dei Cross-reactive Carbohydrate Determinants. Questo lavoro del gruppo di Paolo Matricardi non solo delinea la storia controversa dei CCD, ma ci introduce anche nei meccanismi patogenetici della cross reazione e ci spiega come queste molecole glucidiche, così di piccola dimensione rispetto alle proteine, abbiano nonostante ciò la capacità di indurre la produzione di IgE. Gli autori ci chiariscono anche che queste molecole di IgE indotte dai CCD hanno però una ridotta attività biologica e quindi non danno di per sé manifestazioni cliniche di rilievo. Il problema è che con la loro presenza confondono i risultati e danno risposte falsamente positive; per questi motivi è assolutamente indispensabile rimuoverli dal siero prima di eseguire qualunque altro test come peraltro già Rob Aalberse aveva segnalato negli anni ’80. Al di là di queste specifiche, restano comunque ancora oscuri sia il loro significato evolutivo, sia la loro relazione con i parassiti e le infestazioni. Probabilmente la ricerca nei prossimi anni ci permetterà di comprenderne il significato.
Molto pratico, aggiornato e utile è lo spunto di riflessione che ci propone Mariangela Tosca, a nome della Commissione sull’asma: “Controversie nel trattamento dell’asma lieve: quali novità e implicazioni pratiche”. I bambini che soffrono di asma lieve costituiscono la maggior parte – fino al 75% dei casi – degli asmatici e proprio in conseguenza della forma apparentemente non preoccupante della malattia, vengono in realtà curati e gestiti piuttosto frettolosamente o comunque in modo meno accurato rispetto alle forme più impegnative. In verità ormai sappiamo bene che sono proprio queste o meglio alcune di queste forme che possono evolvere in modo imprevedibile, aggravarsi ed esporre al rischio di attacchi asmatici molto gravi, a rischio di vita. Non avendo alcun marcatore che ci possa indicare i soggetti a rischio, è necessario attuare una gestione corretta, precisa e strettamente monitorata in tutto questo gruppo di pazienti. Questa rivoluzione di ottica con cui si vedono questi pazienti e la conseguente variazione nell’impostazione della terapia di fondo per ottenere un miglior controllo della malattia sono riprese e dettagliate nelle nuove raccomandazioni GINA, che riprendono e modificano quelle del 2019.
Un articolo su una patologia di nicchia, ma comunque di estremo interesse, è quello che ci ha proposto Marta Odoni e il gruppo di Bergamo sulle manifestazioni cliniche legate alla carenza o all’alterazione di una delle componenti del surfactante: “Proteine del surfactante nelle vie aeree e loro nuove possibili applicazioni terapeutiche”. Oltre alla funzione ben nota di tensioattivo, il surfattante sembra svolgere anche un ruolo nel controllo dell’infiammazione e della risposta immunologica ad agenti infettivi e non solo nel polmone. Diversi studi hanno mostrato la presenza di alcune proteine tensioattive che fanno parte del surfactante anche a livello delle vie aeree superiori e dell’orecchio e potrebbero essere sfruttate per la loro azione antinfiammatoria a fini terapeutici, ma devono essere ancora perfettamente chiarite tutte le loro funzioni e si auspicano perciò nuovi studi in merito.
Auro della Giustina, con la sagacia che lo distingue, ha preso spunto dalla pubblicazione delle ultime linee guida dell’EAACI sulla prevenzione dell’allergia alimentare per mettere in evidenza la difficoltà di aderire ai consigli proposti dalle stesse linee guida. Sappiamo bene che si tratta di un argomento molto complesso e controverso, è difficile trovare unanimità e coerenza o standardizzazione dei termini, dei loro significati e della loro interpretazione nei diversi lavori pubblicati. Questo era già emerso dai primi lavori dei gruppi inglese di Gideon Lack e George du Toit sulla corretta età di assunzione delle arachidi come prevenzione dell’allergia. Ci si riferisce in particolare al termine “earlier” che i colleghi avevano utilizzato in modo – apparentemente – chiaro per contrapporlo al “late” e far invertire un comportamento di tardiva introduzione degli alimenti come veniva precedentemente raccomandato. Orbene nel loro primo lavoro, l’età media di questa “earlier” variava da 4 a 9 mesi con un valor medio di 6 mesi. Da allora molti studi hanno tentato di definire con maggior precisione quando iniziare il divezzamento nei soggetti a rischio e in particolare l’EAACI ci dà suggerimenti che, seppur interessanti e utili, sono poco flessibili e non sempre si adattano alle diverse abitudini alimentari delle popolazioni. Siamo certi che le osservazioni di Auro apriranno un dibattito molto vivace; in ogni caso ci fanno riflettere su come sia importante la comunicazione, la formulazione di proposte e il recepimento critico di queste indicazioni, senza mai dimenticare che l’ottimo può diventare nemico del buono.
Con il prossimo anno introdurremo in via definitiva importanti modifiche nella nostra rivista, che già avete avuto modo di osservare: l’introduzione del DOI, quindi la possibilità di essere censiti e citati, ne è un esempio. Contiamo sul vostro interesse e sul vostro prezioso contributo, ringraziamo tutti coloro che hanno prodotto e pensato questi aggiornamenti e auguriamo a tutti voi un felice e sereno Natale, da trascorrere nel calore della famiglia e un nuovo anno ricco di felicità, affetti e … sempre tanta curiosità.